Авторские технологии витреоретинальной хирургии

Технология удаления больших внутриглазных осколков на основе щадящей комбинированной витреоретинальной хирургии

Традиционно большие внутриглазные осколки удаляются через склеру в области цилиарного тела, что почти всегда сопровождается дополнительной травмой цилиарного тела и сетчатки и является причиной развития тяжелого пролиферативного процесса в этой области. М.М.Шишкиным разработана технология щадящей комбинированной витреоретинальной хирургии (ВРХ) применяемой в нашей клинике позволяет не только сохранять глаза, но и возвращать зрение пострадавшим в основном молодого возраста.

Результаты лечения пациентки с последствиями тяжелой открытой травмы обоих глаз в результате автокатастрофы. Зрение с коррекцией 0,3 и 0,6 соответственно.

Что такое витреоретинальная хирургия и насколько ново это направление?

— В клинике «Профессорская Плюс» это направление хирургии стартовало относительно недавно. Сфера для офтальмологии в целом не новая, однако, она сопряжена с определенными особенностями.

С точки зрения инвазивности, сложности и рисков, витреоретинальная хирургия — это высшая ступень офтальмохирургии. В офтальмологическом мире сейчас происходит своего рода революция, все больше видов операций предлагаются к лечению пациентов в амбулаторных условиях.

Мы обследуем пациента, вместе с ним обсуждаем особенности, определяем дату операции, и в назначенное время пациент является для оперативного лечения. После операции мы проводим осмотр и если все хорошо, то пациент спокойно отправляется домой.

Как показала практика, пациенты восстанавливаются гораздо быстрее, находясь дома, конечно же при неукоснительном выполнении данных им рекомендаций.

Витреоретинальная хирургия — сложные вмешательства, помогающие лечить серьезные патологии, отслоение сетчатки, эпиретинальные мембраны, макулярные разрывы, которые, по сути, забирают центральное зрение. Это объемные, время- и трудозатратные операции, поэтому они только начинают постепенно переходить в амбулаторный режим.

В чем инновационность технологии?

— Это скорее большая доступность высококвалифицированной помощи в Екатеринбурге и Свердловской области. Раньше витреоретинальная хирургия практиковалась всего в одной больнице, сейчас в городе 4 центра, которые этим занимаются.

Любая клиника стремится к тому, чтобы предоставлять весь спектр услуг в одном месте, начиная от первичных осмотров и заканчивая такими сложными операциями.

Многие глазные патологии не терпят времени и чем быстрее пациент получает помощь, тем лучше результат. В первую очередь функциональный, ведь пациентов интересует именно возможность видеть. Время имеет очень важное значение.

Наша задача в том, чтобы сделать услугу доступной без лишней потери времени на направления, записи и очереди.

В чем преимущество пересадки волос в вашей клинике hair&skin?

— Хирург, который занимается пересадкой волос в нашей клинике, — очень опытный специалист, с мировым именем. Как и у всех хирургов, у него есть свои особые техники, профессиональные секреты. Он безошибочно знает, как избежать осложнений, чтобы заживление шло хорошо и правильно: например, под каким углом пересадить волосы, как сделать так, чтобы была красивая и естественная линия роста после пересадки.

Тут же важен не только вопрос пересадки и приживления, но и эстетический аспект в результате. Искусство хирурга — сделать красиво, максимально приближенно к естественному виду.

Витреоретинальная хирургия

В настоящее время в России сформировалось несколько научных офтальмологических центров, занимающихся изучением проблем витреоретинальной хирургии и оказанием помощи нуждающимся в ней. В основном они расположены в Москве, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге, Иркутске. При формировании структур Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова клиника офтальмологии была в числе первых хирургических подразделений, вновь созданных на базе Республиканской больницы.

С самого начала основным направлением её развития и научных исследований стала витреоретинальная хирургия. Несомненно, что основы для этого были заложены в Военно-медицинской академии. И до настоящего времени ряд научных исследований в этой области выполняется при сотрудничестве с учеными кафедры офтальмологии ВМедА.

Актуальность развития этого направления глазной хирургии несомненна. В большинстве регионов России подобные оперативные вмешательства не осуществляются, причина — отсутствие подготовленных специалистов и необходимого оснащения. Первые витреоретинальные операции стали выполняться в клинике офтальмологии Пироговского Центра в мае 2003 года.

К этому времени была оснащена необходимым оборудованием вновь созданная офтальмологическая операционная. Несомненно, были трудности становления: необходимо было подготовить операционных сестер, специфика их работы в витреоретинальной операционной состоит в том, что они непосредственно участвуют в операции в различных ролях одновременно.

На определенных этапах она работает в качестве техника (подготовка дорогостоящей аппаратуры к работе, подключение отдельных блоков и приборов в ходе операции). При необходимости, выступает в роли ассистента. Неотъемлемое требование к операционной сестре витреоретинального центра — бережное отношение к микрохирургическим инструментам: стоимость каждого инструмента, используемого в ходе ВРХ, составляет в среднем 1500 рублей.

Следующий этап развития — подготовка молодых кадров. В настоящее время технологией ВРХ владеет три офтальмохирурга (кроме руководителя). Это позволяет выполнять одновременно витреоретинальные операции на двух операционных столах. В настоящее время в клинике ежегодно выполняется более 300 сложных операций на структурах стекловидной камеры и сетчатки.

Приоритетные направления развития витреоретинальной хирургии в клинике офтальмологии Пироговского Центра

  • Диабетическая ретнопатия пролиферативная стадия, осложненная отслойками сетчатки, гемофтальмами
  • Посттравматическая пролиферативная витреоретинопатия
  • Витреомакулярный тракционный синдром
  • Экссудативная форма возрастной макулярной дегенерации
  • Внутриглазные меланомы больших размеров

Основная цель ВРХ — удаление из полости глаза патологической ткани, восстановление нормальных анатомических взаимоотношений, иммобилизация внутриглазных структур для восстановления их функций. В клинике офтальмологии в настоящее время выполняется основной спектр современных операций с применением технологии витреоретинальной хирургии. Выше приведены направления хирургической деятельности клиники, приоритетно признанные другими научными коллективами страны.

Основы данных направлений базируются на результатах научных исследований, проводимых кафедрой офтальмологии Института усовершенствования врачей Пироговского Центра. Большинство пациентов, поступающих в клинику для выполнения ВРХ, получает лечение бесплатно, т.к. данный вид помощи относится к категории высокотехнологичной. 74% из них — это жители других регионов страны., БУДУЩЕЕ…

Возможные осложнения операции

Витрэктомия глаза, как и любая другая полостная глазная операция, несет определенные риски и может быть чревата рядом осложнений. Благодаря уменьшению диаметра рабочих инструментов, минимизации повреждения покровных тканей и склеры глаза, отсутствию необходимости в наложении швов, микроинвазивная витрэктомия позволила максимально снизить возможные интраоперационные и послеоперационные осложнения, которые в настоящее время встречаются менее чем в 1% случаев.

  • Реактивная офтальмогипертензия. Как правило, повышение внутриглазного давления после хирургического лечения возникает из-за избыточного объема заменителя стекловидного тела. Лечение реактивного повышения внутриглазного давления заключается в назначении антиглаукоматозных капель или проведении лазерного вмешательства.
  • Вторичная глаукома. Развитие вторичной глаукомы в раннем послеоперационном периоде возникает вследствие зрачкового блока, в отдаленном периоде – вследствие блока трабекулярного аппарата.
  • Рубеоз радужки после витрэктомии приводит к развитию, так называемой, вторичной неоваскулярной глаукомы на глазах с тяжелой пролиферативной диабетической ретинопатией. Лечение глаукомы заключается в назначении антиглаукоматозных капель, проведении лазерной или хирургической антиглаукоматозной операции.
  • Катаракта. Обычно в течение 6-12 месяцев после оперативного лечения появляется или прогрессирует имеющаяся до операции катаракта. Особенно интенсивно прогрессирование помутнений хрусталика может наблюдаться при тампонаде витреальной полости силиконовым маслом. Лечение заключается в стандартной замене хрусталика, которую можно выполнить одномоментно при удалении силикона.
  • Рецидив отслойки сетчатки. Как правило, это осложнение развивается вследствие недостаточной хориоретинальной спайки между сетчаткой и подлежащей сосудистой оболочкой после рассасывания газа или после удаления силиконового масла.
  • Помутнение роговицы (лентовидная дистрофия роговицы) – развивается по причине токсического влияния силиконового масла на эндотелий роговицы при скоплении силикона в передней камере глаза.
  • Инфекционные осложнения витрэктомии (эндофтальмит).

Какие случаи из вашей врачебной практики были самыми запоминающимися?

— Патологии, при которых показана витреоретинальная хирургия, подразумевают что, как правило, человек практически не видит. Например, при отслойке сетчатки виден только свет, иногда в инверсии. При макулярных разрывах пациент видит только 5% таблицы, а после удачной хирургии — до 80-100%.

Витреоретинальная хирургия потому и сложна, потому что это работа на самой сложной структуре организма после мозга — сетчатке.

Существуют тотальные и субтотальные отслойки, когда глаз совсем не видит или видит только свет. При своевременно выполненной операции зрение можно вернуть.

В практике был пациент с отслойкой, с отслоенной макулой. Через полгода после операции, он видел на 90%.

Особенности врх при лечении пациентов с большими внутриглазными меланомами

Начало исследований по разработке комбинированного метода хирургического лечения пациентов с большими внутриглазными меланомами состоялось в конце 90-х годов прошлого века на кафедре офтальмологии ВМедА. Научный поиск проводился совместно с профессором Бойко Э.В. Практически до конца прошлого века единственным методом хирургического лечения пациентов с большими меланомами хороидеи (высотой более 6 мм) была энуклеация.

Попытки выполнять их транссклеральную резекцию (способ предложен проф. Волковым В.В. для удаления небольших меланом) сопровождались большим числом осложнений. С появлением диодного лазера с длиной волны 810 нм, в эксперименте была доказана способность его излучения проходить через склеру. При этом 70% лазерной энергии достигает цели — поглощается тканью пристеночной опухоли, ткань которой прогревается до 60° С на глубину до 3 мм.

Изменения в склере при этом носят обратимый характер. Логично было думать, что при больших меланомах применения данного способа будет недостаточно. Но как показали дальнейшие наблюдения, при прогревании основания опухоли излучением диодного лазера (810 нм) наступает облитерация сосудов, питающих всю её массу, с последующим развитием некроза.

Оставлять большую некротическую массу в полости глаза чревато развитием выраженной воспалительно-пролиферативной реакции. Сообщение о положительных результатах эндорезекции небольших меланом с помощью витреофага без предварительной термотерапии лазером (T. Damato, 1999) инициировали выполнение нами эндорезекции больших меланом с применением технологии ВРХ после предварительной транссклеральной термотерапии.

Первые результаты показали, что с помощью витреофага удается полностью резецировать «сваренную» опухоль в большинстве наблюдений совершенно бескровно. За период 2004–2007 гг. в клинике офтальмологии Пироговского Центра выполнено 9 операций по описанной выше технологии. Во всех случаях получен положительный результат.

В трех наблюдениях сохранены высокие зрительные функции (острота зрения 0,1–0,5). В 2007 году совместно с НИИ глазных болезней РАМН нами разработана методика оценки эффективности предварительной лазерной термотерапии с помощью ультразвуковой допплерографии. Её применение после первого этапа лечения дает объективную информацию о достаточности лазерного облучения (полном прекращении кровообращения в опухоли).

Благодаря этому удается избежать кровотечения при выполнении резекции опухоли. Отдаленные результаты наблюдения (у 4 пациентов срок наблюдения составил 3 года) свидетельствуют о стойком положительном результате. Два пациента в различные сроки после комбинированной ВРХ были прооперированы по поводу катаракты с положительным результатом.

Из девяти пациентов с большими внутриглазными меланомами, прооперированных в клинике офтальмологии Пироговского Центра, оно зарегистрировано в одном случае. В результате последующих операций глаз удалось сохранить, но зрительные функции были утрачены. Это патологическое состояние представляет собой прогрессирующую воспалительно-пролиферативную реакцию, развивающуюся в полости глаза после удаления стекловидного тела, характеризуется формированием в витреальной полости патологической пролиферативной ткани с последующим её сокращением и тракционной дислокацией внутриглазных структур, нарушением их функции.

Перспективы развития витреоретинальной хирургии

Длительное время основной постулат витреоретинальных хирургов основывался на выполнении обязательной тотальной витрэктомии с тщательным удалением всей патологической пролиферативной ткани с поверхности внутриглазных структур. Такой подход базировался на суждении, что остатки стекловидного тела и патологических мембран могут стать центрами репролиферации в глазу.

Исследования последних лет показали ошибочность такого подхода. В настоящее время в офтальмологии начинает преобладать точка зрения о необходимости щадящего отношения к структурам полости глаза. Впервые о преимуществах щадящей витреоретинальной хирургии при лечении пациентов с диабетической ретинопатией нами доложено на международной конференции в 2004 году.

В течение последних 2-х лет в витреоретинальной хирургии наметились отчетливые тенденции внедрения менее инвазивных технологий, применения бесшовной хирургии. На медицинском рынке появились медицинские инструменты меньшего калибра, это обеспечивает минимизирование хирургической травмы. Использование интравитреальных наконечников диаметром менее 0,7 мм вместо традиционных 0,82 мм, применение новых хирургических доступов с установкой временных портов способствует самогерметизации операционной раны, уменьшению послеоперационной воспалительной реакции, позволит перейти к амбулаторной витреоретинальной хирургии.

Внедрение в хирургическую практику новых высокоскоростных витреотомов будет способствовать уменьшению числа ятрогенных повреждений сетчатки, сокращению времени оперативного пособия. Все это позволит в большинстве случаев выполнять ВРХ в условиях местной анестезии, что позволит все шире внедрять амбулаторную технологию таких операций.

Следующим направлением в лечении пациентов с патологией витреальной полости является поиск фармакологических препаратов, способных разжижать измененое стекловидное тело. Как упоминалось выше, одним из основных факторов патогенеза различных патологических состояний сетчатки является тракционное воздействие со стороны дегенеративно измененного стекловидного тела. Витрэктомия устраняет этот фактор, что и обеспечивает положительный эффект.

Своевремнная инъекция целенаправленно действующего препарата в полость глаза с последующим разжижением стекловидного тела и ослаблением тракций даст тот эффект, но без выполнения сложной хирургии. В настоящее время к таким препаратам относят очищенную гиалуронидазу и плазмин. Интравитреальное введение плазмина вызывает развитие задней отслойкистекловидного тела, что предотвращает развитие пролиферации при диабетической ретинопатии и, вероятно, позволит исключить необходимость выполнения дорогостоящей ВРХ.

Таким образом, пионерские исследования профессора В.Ф.Даниличева, посвященные ферментативному витреолизису, в скором времени реализуются на новом витке развития офтальмологии. Внедрение технологии малоинвазивных хирургических доступов, новое понимание патогенеза некоторых патологических процессов развивающихся в витреальной полости, базирующееся на роли механического фактора в развитии интраокулярного пролиферативного процесса позволяют думать о возможности интравитреальных манипуляций без обязательной ВРХ. К таким заболеваниям относят идиопатические макулярные разрывы, макулярный отек с признаками витреомакулярных тракций.

В таких случаях достаточно будет удалить с помощью микропинцета мембрану, фиксированную к поверхности сетчатки., и получить желаемый результат. Продолжающееся развитие витреоретинальной хирургии базируется на улучшении наших знаний о патогенезе некоторых патологических состояний, уменьшении степени операционной травмы и числа операционных осложнений.

Сколько стоит первичный прием в клинике «апельсин»?

— Первичная консультация, которая включает осмотр всех врачей (терапевта, ортодонта и хирурга, если необходимо) стоит 700 рублей. Натощак на осмотр лучше не приходить, особенно к хирургу.

Желательно прийти с хорошим настроением и запланировать на первый раз только осмотр, чтобы ребенок познакомился с врачом, понял, что ему здесь не будет больно, а, наоборот, будет интересно и весело. И на следующее посещение запланировать уже лечение.

Если понадобится сделать снимок, в клинике есть все необходимое рентген-оборудование. Можно сделать как обычный рентген, так и ТРГ, и ОПТГ.

Стоимость операции витрэктомии. цена в москве

Стоимость оперативного лечения в Москве определяется тяжестью витреоретинальной патологии, категорией сложности, объемом и количеством этапов операции, авторитетностью клиники и оперирующего хирурга и колеблется в широком диапазоне цены от 75 — до 175 тыс. рублей.

Себестоимость любой новой технологии выше предыдущей, тем более, если все современное хирургическое оборудование и расходные материалы зарубежного производства. Операция витрэктомии глаза в формате 25G позволила не только оказывать помощь и оптимизировать прогноз лечения даже в самых тяжелых случаях, но и максимально сократить сроки реабилитации пациентов работоспособного возраста, что крайне выгодно государству с экономических позиций. Однако квоты Минздравсоцразвития России возросшие расходы при применении микроинвазивной витрэктомии не учитывают.

Технология щадящей витреоретинальной хирургии наиболее тяжелых форм диабета глаза

Особенностью витреоретинальной хирургии (ВРХ) при диабетической ретинопатии (ДРП) до последнего времени считалась необходимость не только удаления напряженного остова стекловидного тела (СТ), но и обязательное тщательное удаление каждого островка пролиферативной ткани с поверхности сетчатки. Считалось, что они могут быть центрами репролиферации.

Исследованиями М.М. Шишкина с соавторами было показано, что основной фактор патогенеза ДРП — тракции. Их устранение прекращает дальнейшее прогрессирование процесса. Отказ от обязательного удаления остатков пролиферативной ткани не оказывал отрицательного влияния на течение процесса. Это позволило предложить технологию щадящей витреоретинальной хирургии.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Личный блог офтальмолога