Тонография глаза: этапы и особенности процедуры, метод Нестерова

Упрощённая компрессионная проба нестерова – чурбановой.

Эта проба легко выполнима даже в поликлинических условиях. По этой методике: 1) Компрессия (давление) делается через веки. 2) Компрессия не дозированная – давление делается пальцами. 3) Для расчётов можно пользоваться линейкой Поляка.

По мнению А.П.Нестерова, такое упрощение пробы почти не снижает точность исследования. Доказывают это они следующим образом: 1) исследование проводится при закрытых глазах, что даёт более точные данные. Когда делается компрессия, то на втором открытом глазу ВГД снижается, в среднем, на 2 – 4 мм рт.ст., за счет испарения камерной влаги через роговицу, что и приводит к ошибочным показаниям; 2)

Установлено, что в диапазоне от 30 гр. до 70 гр. давление на глаз никак не влияет на степень уменьшения объёма глаза. Другими словами, если давить на глаз грузами в 30, 40, 50, 60 или 70 грамм, то количество вытесненной из глаза жидкости будет одинаково, т.е. результаты компрессии будут одинаковы. Правильную силу давления устанавливают на собственном глазу.

Давление меньше 30 гр.- не ощущается как надавливание, а ощущается как прикосновение. Давление более 70 гр.- ощущается как лёгкая боль. Если вы будете пальцами надавливать так, чтобы б-ой испытывал давление на глаз, но не чувствовал при этом боли – вы будете давить в пределах от 30 до 70 гр., что и надо.

В норме показатели тонографии глаза у пациентов от 40 лет составляют:

  • коэффициент легкости оттока: 0,16-0,48 мм.куб;
  • минутный объем водянистой влаги: 1,1-3,58 мм.куб./мин.;
  • истинное внутриглазное давление: 10,48-20 мм.рт.ст.;
  • коэффициент Беккера: 27-98.

Метод кальфа-вургафта

Метод Кальфа-Вургафта – это тонография с помощью эластотонометрии. Исследование начинают с эластотонометрии тонометрами в 5; 10 и 15 г. Затем производят компрессию (сдавление) с помощью тонометра в 15 г, который неокрашенной площадкой устанавливают на роговице в течение 4 мин. По окончании компрессии снова производят эластотонометрию теми же тремя тонометрами.

Кроме тонографии, для ранней диагностики глаукомы применяют другие приборы для исследования переднего отдела глаза (в частности, гониоскоп, работа с которым описана в атласе гониобиомикроскопии), а также различные нагрузочные и разгрузочные пробы, большинство из которых врач проводит на амбулаторном приеме в глазном кабинете поликлинике при активном участии медицинской сестры.

Методика нестерова

Нестеров, Дашевский, Вургафт были разработчиками оригинальных методик для аппланационной тонографии глаза. Самой популярной в России стала упрощенная методика Нестерова.

Академик Нестеров предложил использовать тонометр Маклакова для измерения показателей внутриглазного давления. После этого он помещал груз массой 15 г на роговицу в течение 4 минут. Это позволяло осуществлять компрессию. После нее вновь меряют давление. Коэффициент легкости оттока определяют по сопоставлению размеров кругов сплющивания до компрессии и после. Объем влаги рассчитывают по уровню давления в эписклеральных венах (равному 10 мм. рт. ст.).

Методика проведения

Существует два основных метода тонометрии – с помощью измерения внутриглазного давления по Маклакову и с применением электронного тонометра. Первый способ считается устаревшим, но еще довольно часто используется на практике. Наиболее современный прибор – пневмотонометр.

Методика упрощённой пробы.

1. Делается измерение ВГД тонометром
массой 10,0 гр.

2. Компрессия. Врач (сестра) надавливает
на глазное яблоко, помещая палец (пальцы)
на верхнее веко тотчас ниже надбровной
дуги или у наружного угла глаза.
Длительность компрессии – 3 минуты.

3. После прекращения компрессии сразу
же вновь измеряют ВГД 10,0 гр. тонометром.

https://www.youtube.com/watch?v=_YKuNKUr4kk


Дальше можно поступать двояко. При
первом варианте – тонометрическое
давление измеряется с помощью линейки
Поляка и в норме после компрессии
офтальмотонус должен снижаться более
чем на 15% (например, ВГД было 25 и 20, разница
5 мм. 25 : 5 = 100: X. X = 5 х 100 : 25 = 20%).

По второму варианту – делается измерение
диаметров отпечатков по линейке
Нестерова, а затем вычисления производят
с помощью таблицы № 3.

Проба считается положительной, если
объём вытесненной при компрессии
жидкости будет 7 или меньше 7 куб. мм, а
ВГД снизится на 15% и меньше.

Нормальные показатели тонографии

Внутриглазное давление в норме равно 15-17 мм Hg. При повышении этих значений более 20 мм глаукома вероятна, а уровень 24 мм и выше позволяет с уверенностью говорить об этом диагнозе.

  • КЛО (C) в норме равен 0,11-0,6 кубических миллиметров в минуту (при тонометрии методом Маклакова), в среднем же эта величина составляет 0,3 мм3/мин. На ранних стадиях глаукомы показатель легкости оттока внутриглазной жидкости уменьшается до нижних границ нормы – от 0,12 до 0,2 мм3/мин. Такие результаты измерений требуют дальнейшей диагностики и тщательного наблюдения. При глаукоме показатель КЛО снижается до 0,1 мм3/мин и менее.
  • Еще один показатель тонографии – скорость образования внутриглазной жидкости (МОЖ, или F). Она различается у разных людей, но условно принято считать ее равной 1,5-4,5 мм3 в минуту. Важным результатом является не ее абсолютная величина, а асимметрия на разных глазах. В норме она не превышает 0,8 мм3, при более высоких значениях следует заподозрить глаукому.
  • Отношение исходного показателя внутриглазного давления к его максимальному значению, полученному при тонографии, называется коэффициентом Беккера (КБ). В норме он не превышает 100, при глаукоме увеличивается, особенно на ранних стадиях заболевания.

Особенности процедуры

Тонография – метод анализа оттока внутриглазной жидкости, который позволяет осуществить графическую регистрацию показателя давления. Клиническую тонографию проводят при помощи импрессионных и аппланационных приборов. В странах СНГ более распространены импрессионные электротонографы Нестерова, Сахарова и других, тонометр Шиотца, на время крепящийся на роговице, перилимбальные присоски.

Один сеанс тонографии занимает примерно 4 минуты. Процедура дает возможность определить показатели гидродинамики зрительной системы. Тонография показывает объем жидкости за минуту и коэффициент легкости оттока. Коэффициент указывает на величину объема жидкости, которая оттекает из глаза за 60 секунд при компрессионном (силовом) давлении. Величина фильтрующего давления будет прямо пропорциональна коэффициенту оттока.

Процедура измерения оттока внутриглазной жидкости осуществляется при помощи тонографа – специального электронного приспособления. Возможна также упрощенная тонография, которая подразумевает использование маленького тонометра Маклакова.

Пальцевой метод определения вгд

Пальпация является простейшим, всякому
доступным и легко усвояемым методом
исследования ВГД. Имеются две вариации
этого метода: а) непосредственной
пальпации глазного яблока (после
анестезии его), которым пользуются, чаще
всего, на операционном столе и б)
транспальпебральной пальпации – через
веки.

В этом случае больного просят
спокойно закрыть глаза и смотреть вниз.
Концы указательных пальцев обеих рук
кладут на мягкую часть в/века т.е. выше
верхнего края хряща, пальцами производят
попеременное надавливание и получают
впечатление о степени твердости глаза
(процедура напоминает исследование
флюктуации). Всегда, для сравнения,
необходимо произвести исследование и
второго глаза.

Для регистрации полученных результатов
издавна, еще по предложению Боумена,
принята трехбалльная система оценки
офтальмотонуса. Результаты исследования
записываются следующим образом: T-N –
нормальное состояние ВГД; Т 1 – ясное
уплотнение глаза в сравнении с нормой;
Т 2 – значительное увеличение плотности
глаза, но такое, при котором пальцами
еще производится вдавление фиброзной
оболочки и изменение формы глаза;

Конечно, метод патьпаторного исследования
ВГД очень неточен, приблизителен и
недопустим при научных или клинических
исследованиях. И тем не менее он всегда
сохранит своё значение в офтальмологической
практике для быстрой ориентировки в
столь важном вопросе, как состояние
офтальмотонуса. Важно, что он очень
лёгок в проведении исследования и
всегда, так сказать, под рукой, или
вернее, в руках исследователя.

Поэтому, всякий офтальмолог обязан его
усвоить. А сравнивая ВГД при инструментальном
исследовании с ощущениями при пальцевом
методе – очень скоро довольно правильно
научитесь определять Т-1, Т-2, Т-3.

Пневмотонометрия

Подготовка проводится так же, как при электронной тонографии. Затем на глаз устанавливается одноразовая силиконовая насадка размером 5 мм, а также используется пневматический насос. Прибор не нужно убирать с поверхности глаза. Он измеряет все показатели со скоростью 40 раз в секунду, в положении лежа и сидя.

Признаки глаукомы

Полная и упрощенная тонографии не имеют противопоказаний. Их можно проводить абсолютно всем пациентам. Для получения целостной картины состояния пациента врачи предпочитают анализировать суточные результаты тонометрии, периметрии и тонографии.

Подтверждением глаукомы будет коэффициент легкости оттока менее 0,15 при наличии скотомы ближе к центру поля зрения, когда суточная кривая явно патологическая. Пациенты с глаукомой зачастую обращаются к врачу при наличии мелких скотом (темные пятна), у них диагностируют побледнение диска зрительного нерва, уменьшение передней камеры глаза.

Боль является признаком сильно повышенного внутриглазного давления при остром приступе глаукомы. Болевые ощущения при этой болезни нередко возникают из-за невралгии тройничного нерва, будучи не прямо связанными с глаукомой.

Современная упрощенная тонография

Пациента также нужно уложить на спину и сделать трехкратную анестезию при помощи раствора дикаина. В процедуре используют тонометр Маклакова, очень легкий и компактный (10 г веса). Чтобы получить результат, глаз сдавливают офтальмодинамометром или склерокомпрессором на три минуты. После компрессии нужно вторично измерить внутриглазное давление.

Когда упрощенная тонография показывает внутриглазное давление 27 мм рт. ст. и выше, нужно повторить процедуру через полчаса. Подобные манипуляции позволят избежать ошибки и проверить надежность первого результата.

Суточные колебания внутриглазного давления

С помощью тонографа можно измерять суточные колебания давления утром и вечером, хотя даже повторные измерения давления в эти часы не всегда дают возможность заподозрить повышение.

Принципы суточных изменений внутриглазного давления:

  1. У здоровых людей, а также у пациентов с глаукомой давление меняется в течение дня.
  2. У большинства давление выше утром.
  3. У больных величина колебаний давления больше.

Отслеживать суточные колебания лучше всего с 7 до 8 часов дня утром и вечером. Утреннее измерение давления нужно осуществлять до того, как человек встанет с постели. Норма колебаний составляет 5 мм рт. ст. (для изменений от вечера до утра также). Чтобы установить глаукому, нужно проводить тонографию 10 дней подряд.

Техника проведения упрощенной тонографии

Пациента укладывают на спину, проводят 2—3-кратную анестезию раствором дикаина (0,5%), а затем измеряют ВГД при помощи тонометра Маклакова массой 10 грамм. После глаз подвергают сдавливанию склерокомпрессором либо офтальмодинамометром с силой 50 грамм, в течение трех минут. По окончании компрессии опять измеряют ВГД.

Также применяется эластотонометрия – последовательное измерение внутриглазного давления с грузиками массой 5 – 15 грамм и дальнейшее вычерчивание эластотонометрической кривой, с ее анализом. По характеру кривой можно понять индивидуальную реакцию органа зрения на воздействие грузов различной массы, учитывая при этом размах и излом кривой.

Тонография имеет огромное значение в диагностировании глаукомы на ранних ее стадиях. При глаукоме отмечается уменьшение коэффициента легкости оттока. Данный метод также позволяет контролировать эффективность лечения (медикаментозного и хирургического) больных с глаукомой.

Техника проведения электронной тонографии

Пациента укладывают на спину лицом вверх, и проят его зафиксировать взгляд на некой точке, отнесенной возможно дальше от глаз, чтобы не вызвать напряжения аккомодации. Затем проводят 2—3-кратную эпибульбарную (капельную) анестезию раствором дикаина (0,5%), разводят веки пластиковым кольцом и на глаз устанавливают датчик тонографа.

Исследование занимает в среднем 4 минуты. В процессе его графически регистрируются значения ВГД. По окончании процедуры датчик с глаза снимают и извлекают кольцо для фиксации век. В конъюнктивальный мешок вносят 1—2 капли раствора сульфацила натрия (30%) или любого другого антисептического раствора.

Перед процедурой проводят калибровку прибора (в «Московской Глазной Клиники» используется самый современный автоматический глазной тонограф Glau Test 60), который в автоматическом режиме выдает интересующие показатели.

В случае использования не компьютеризированных тонографов расчеты производят «в ручном режиме»: по топографической кривой и полученным данным калибровки определяют истинное значение внутриглазного давления (при помощи специальных таблиц), а также среднее тонометрическое давление, с объемом вытесненной жидкости.

Имеющиеся в распоряжении специалистов особые таблицы позволяют, не проводя расчетов, находить базовые показатели гидродинамики глаза.

Согласно им, в среднем нормальная величина коэффициента легкости оттока должна составлять 0,29—0,31 мм3/мин/мм рт.ст., величина истинного внутриглазного давления 15—17 мм рт. ст., а величина минутного объема внутриглазной жидкости 2,0 мм3/мин.

Тонография глаза

ТОНОГРАФИЯ – это методика исследования оттока водянистой влаги и графическая регистрация уровня внутриглазного давления (ВГД). Суть метода – продленная тонометрия (длительность процедуры примерно 4 минуты) с дальнейшим вычислением основных показателей гидродинамики органа зрения — минутного объема внутриглазной жидкости (F) и коэффициента легкости ее оттока (С).

Для проведения тонографических исследований используют специальный, электронный тонограф. Вместе с тем, существуют и способы упрощенной тонографии с применением тонометра Маклакова.

Тонография по маклакову

Исследование проводится в положении пациента лежа на спине. В глаза закапываются обезболивающие капли. Затем выполняются этапы исследования:

  • на поверхность роговицы на 5 секунд устанавливают неокрашенный металлический грузик массой 15 граммов, через 30 секунд отдыха измеряется внутриглазное давление;
  • проводится трехкратная компрессия такими же грузиками длительностью по 3-4 минуты с интервалами между измерениями 5 секунд;
  • рассчитывается средняя арифметическая величина последних трех измерений, которая принимается за уровень внутриглазного давления после компрессии;
  • на ее основании по таблице делаются расчеты КЛО.

Тонометрия по гольдману

Тонометрия по Гольдману (аппланационная) включает в себя следующие этапы проведения процедуры:

  • Тонометр устанавливают на щелевую лампу.
  • В глаза пациента закапывают обезболивающее и флуоресцеиновый раствор, предназначенный для окрашивания поверхности роговицы.
  • Пациент садится на стул, расположенный за щелевидной лампой, голову фиксирует на подставку, упираясь лбом в поддерживающую пластину и смотрит, точно в микроскоп.
  • Аппарат приводят в правильное положение, на лампе включают фильтр с синим кобальтом.
  • Призму устройства помещают напротив роговицы, постепенно осуществляя давление на зрительный орган, при этом окрашенные круги должны встретится, для этого вращают винт (должен достичь отметки 3,06 мм).
  • Результаты исследования рассчитывают по шкале аппарата.

Аппланационная тонометрия считается самым точным способом измерения ВГД.

Цены на обследование

Стоимость исследования зависит от применяемого метода: пневмотонометрия – 400 рублей, контактная тонометрия по Маклакову – 500 рублей, электронная тонография на современном автоматическом тонографе Glautes-60 (1 глаз) – 1000 рублей, нагрузочно-разгрузочные пробы при тонометрии – 800 рублей, суточная тонометрия (измерение офтальмотонуса утро/вечер)

Записаться на прием и задать уточняющие вопросы нашим специалистам Вы можете по телефонам в Москве 7 (495) 505-70-10 и 7 (495) 505-70-15 (ежедневно с 9:00 до 21:00) или с помощью формы обратной связи на сайте.

Электронная тонография

Исследование проводится в положении пациента лежа на спине, роговица обезболивается с помощью капель. Исследуемый фиксирует взгляд на специальном черном кружке, нарисованном на потолке. Его веки расширяются с помощью пластмассового кольца диаметром 2 см. На роговицу для увлажнения наносят несколько капель физраствора. Затем проводят исследование:

  • в течение 20 секунд датчик прибора удерживают над поверхностью роговицы;
  • затем осторожно опускают его на глаз на 5 секунд и делают 30-секундный перерыв;
  • устанавливают датчик на поверхность роговицы и записывают показатели внутриглазного давления в течение 4 минут;
  • после этого производят три последовательных 5-секундных измерения с интервалами 5 секунд.

Эффективность тонографии

Современная тонография дает возможность выявить некоторые патологические и физиологические особенности протекания глаукомы, но ее значение в оценке состояния пациента незначительно. Результаты тонографии вариабельны и могут изменяться.

Сам Нестеров, который усердно разрабатывал методики тонографии, считал подобную диагностику вспомогательной. Она помогает дополнить картину, обрисованную другими исследования, никак не являясь абсолютно достоверным методом измерения показателей работы глаза при глаукоме.

Современная медицина склоняется в сторону того, что у каждого пациента есть своя норма внутриглазного давления, офтальмотонуса, индивидуальная переносимость давления зрительным нервом. Это значительно усложняет диагностику глаукомы при помощи тонографии.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Личный блог офтальмолога