Эндокринная офтальмопатия: причины, симптомы, лечение

Основные методы лечения

На приеме мне пациенты часто задают вопрос: можно ли вылечить эндокринную офтальмопатию и какими методами? При своевременном начале лечения, соблюдении рекомендаций врача высока вероятность достижения  эффекта терапии и исключения хирургического вмешательства.

В зависимости от степени прогрессирования болезни, лечение эндокринной офтальмопатии , может быть консервативным (с применением только лекарственных препаратов)  или радикальным — хирургическим.

Офтальмолог совместно с эндокринологом индивидуально для каждого пациента назначают лечение эндокринной офтальмопатии, подбирают  лекарственные препараты, опираясь на установленные отклонения со стороны эндокринной системы.

Цель лечения эндокринной офтальмопатии заключается в следующем:,

восстановление функции щитовидной железы, ,:

  •  Замедление  прогрессирования кератопатии (поражения роговицы);
  • Снижение внутриглазного и ретробульбарного давления;
  •  Предотвращение поражения тканей глаза;
  • Постепенное восстановление зрительных функций.

Эндокринная офтальмопатия – что это?

Эндокринная офтальмопатия – заболевание ретробульбарных тканей и
мышц глазного яблока аутоиммунной природы, которое возникает на фоне
патологии щитовидной железы и приводит к развитию экзофтальма, или
пучеглазия, и комплекса глазных симптомов. Первым это заболевание описал
Р.Дж.

Грейвс в 1835 году. Именно поэтому некоторые авторы
называют патологию офтальмопатией Грейвса. До недавнего времени
считалось, что эндокринная офтальмопатия является симптомом
аутоиммунного заболевания щитовидной железы – диффузного токсического
зоба. В настоящее время эндокринную офтальмопатию считают
самостоятельным заболеванием.

Изучением и лечением больных с данной патологией занимаются и
эндокринологи, и офтальмологи. По данным медицинской статистики
заболевание поражает около 2% всего населения, причем женщины страдают
им в 6-8 раз чаще, чем мужчины. Эндокринная офтальмопатия чаще всего
проявляется в двух возрастных периодах – в 40-45 и 60-65 лет.

Кроме
того, в литературе описаны случаи возникновения данного заболевания в
детском возрасте у девочек 5-15 лет. В 80% случаев офтальмопатия Грэйвса
сопровождает заболевания, вызывающие нарушения гормональной функции
щитовидной железы, и лишь в четверти случаев встречается на фоне
эутиреоза – состояния нормального функционирования щитовидной железы.

Как диагностируют эндокринную офтальмопатию?


Постановка диагноза “эндокринная офтальмопатия” ставится на основании
комплекса инструментальных и лабораторных методов исследования,
проводимых эндокринологом и офтальмологом.

Эндокринологическое обследование
предполагает определение уровня гомонов щитовидной железы, выявление
антител к тканям железы, ультразвуковое исследование щитовидной железы.
Если при УЗИ в структуре железы выявляются узлы более 1 см в диаметре,
показано проведение пункционной биопсии.

Обследование офтальмолога
состоит из визиометрии, периметрии, исследования конвергенции.
Обязательно проведение исследования глазного дна – офтальмоскопия,
определение уровня внутриглазного давления – тонометрия. При
необходимости уточнения диагноза можно провести МРТ, КТ, УЗИ орбиты и
биопсию глазодвигательных мышц.

Какое лечение предусмотрено для разных стадий заболевания


При любой тяжести заболевания, необходимо прекратить курение и защищать роговицы с помощью капель, стоит носить затемненные очки.

  1. При облегченной форме офтальмопатии проводится только контроль процесса без вмешательства.
  2. При умеренной тяжести офтальмопатии и активной фазе стоит применить противовоспалительную терапию. Умеренная тяжесть офтальмопатии и неактивная фаза провоцирует применение реконструктивной хирургии.
  3. При тяжелой эндокринной офтальмопатии применяется пульс-терапия глюкокортикоидами, декомпрессия орбит.

Активная терапия в большинстве своих случаев не применяется при эндокринной офтальмопатии, так как заболевание имеет достаточно легкую форму и склонно к природной ремиссии вне зависимости от действий. Но все же пациенту стоит придерживаться некоторых правил, например, прекратить курение и использование глазных каплей.

Лечение эндокринной офтальмопатии

Варианты лечебных мероприятий, направленных на коррекцию эндокринной
офтальмопатии, определяются в зависимости от степени нарушения
функционирования щитовидной железы, формы заболевания и обратимости
патологических изменений. Обязательным условием успешного лечения
является достижение эутиреоидного состояния (нормального уровня гормонов
Т4 св., Т3 св., ТТГ).

Основными целями лечения выступают увлажнение конъюнктивы,
предупреждение развития кератопатии, коррекция внутриглазного давления,
подавление процессов деструкции внутри глазного яблока и сохранения
зрения.

Так как процесс развивается на фоне основного аутоиммунного поражения
щитовидной железы, рекомендовано применение назначение препаратов,
подавляющих иммунный ответ – глюкокортикоидов, кортикостероидов.
Противопоказаниями к применению этих препаратов могут служить
панкреатит, язва желудка, тромбофлебит, опухолевые процессы и
психические заболевания. Кроме этого подключают плазмафарез,
гемосорбцию, криоаферез.

Показателями к госпитализации больного служат такие признаки, как
резкое ограничение движения глазных яблок, диплопия, язва роговицы,
быстро прогрессирующее пучеглазие, подозрение на оптическую нейропатию.

Обязательна коррекция функции щитовидной железы тиростатиками
или гормонами. При отсутствии эффекта от использования лекарственных
средств прибегают к тиреоидэктомии – удалению щитовидной железы с
последующим проведением заместительной гормональной терапией. В
настоящее время все более распространенной становится мнение, что
щитовидную железу необходимо полностью удалять при первых же симптомах
офтальмопатии, поскольку после удаления ткани щитовидной железы в крови
значительно снижается титр антител к рецептору ТТГ.

В качестве симптоматического лечения эндокринной офтальмопатии
назначают препараты, нормализующие обменные процессы в тканях –
актовегин, прозерин, витамины А и Е, антибактериальные капли,
исскуственная слеза, мази и гели для увлажнения. Рекомендовано также
использование физиотерапевтических методов лечения – электорофореза с
алоэ, магнитотерапии на область глаз.

Хирургическое лечение эндокринной офтальмопатии включает в себя
три вида операций – снятие напряжения в орбите, операции на мышечном
аппарате глаз и веках. Выбор в пользу того или иного вида оперативного
вмешательства зависит от симптоматики патологического процесса. Декомпрессия орбиты,
к примеру, показана при нейропатии зрительного нерва, выраженном
пучеглазии, язвенных поражениях роговицы и подвывихе глазного яблока. С
её помощью достигается увеличение объема глазницы благодаря удалению
одной или нескольких стенок орбиты и иссечению окологлазной клетчатки.

Глазодвигательные мышцы подвергают оперативному воздействию при стойком двоении в глазах и косоглазии, если консервативным путем они не корригируются. Хирургическое вмешательство на веках
состоит из группы пластических и функциональных операций, подбор
которых осуществляют, опираясь на форму развившегося нарушения
(опущение, отек век, ретракция и т.д.).

Причины и механизмы развития эндокринной офтальмопатии

В 90-95% случаев эндокринная офтальмопатия развивается на фоне
диффузного токсического зоба. Причем поражение глаз может наблюдаться
как в разгар основного заболевания, так и через 10-15 лет после его
лечения, а иногда – и задолго до него.

В основе эндокринной офтальмопатии лежит поражение мягких тканей
глазницы, связанное с нарушением функции щитовидной железы различной
степени выраженности. Причины, запускающие развитие эндокринной
офтальмопатии, до сих пор не выяснены. Пусковыми факторами патологии
считают ретровирусную или бактериальную инфекции, воздействие на
организм токсинов, курения, радиационного излучения, инсоляции и
стрессов.

Аутоиммунная природа заболевания подтверждается механизмом его
развития, при котором иммунная система больного воспринимает клетчатку,
окружающую глазное яблоко, как носителя рецепторов тиреотропных
гормонов, вследствие чего начинает синтезировать против них антитела
(антитела к рецептору ТТГ, сокращенно – АТ к рТТГ).

Результатом этого процесса становится отек клетчатки глаза и
увеличение объема глазодвигательных мышц, которые создают давление в
костной основе глазницы, что обусловливает в дальнейшем специфическую
симптоматику заболевания (в первую очередь – экзофтальм, выстояние
глазного яблока кпереди с возникновением симптома «пучеглазия»).

Рекомендации по проведению диагностики

Для установки точного и достоверного диагноза “эндокринная офтальмопатия” применяет разные клинические рекомендации. Пациенту  необходимо пройти обследование у двух специалистов: офтальмолога и эндокринолога.

Как правило, пациент первоначально обращается к офтальмологу с характерными для эндокринной офтальмопатии, симптомами. К таким жалобам и беспокойствам чаще всего относятся:

  • Отек, покраснение глаз, с нависанием век и редким морганием;
  • Ограничение подвижности глаз, двоение изображения;
  • Общее недомогание: нарушение сна, дрожание рук, учащенное сердцебиение, повышенная раздражительность.

Многие жалобы пациента неспецифичны и   характерны для многих заболеваний. Поэтому, специалисту необходимо предварительно осмотреть пациента, оценить визуально состояние глаз и окружающих глаз тканей. Внимательно ознакомиться с медицинской карточкой, изучить историю болезни. Также я интересуюсь у пациентов, какими хроническими заболеваниями он страдает.

При визуальном обнаружении у пациента отклонений от нормы, выстоянии глазного яблока из глазницы, выполняют  экзофтальмометрию. Это измерение предполагает использование специального прибора экзофтальмометра.

При выявлении отклонений офтальмолог может выполнить или назначить дополнительные обследования:

  • Ультразвуковое исследование глаз;
  • Магнитно-резонансную и компьютерную томографию головы и глаз;
  •  Офтальмоскопию, осмотр и исследование глазного дна;
  •  Биомикроскопиюз;
  • Общие лабораторные исследования крови, мочи, определение уровней гормонов;
  • При подозрении на онкологию выполняют биопсию.

Офтальмолог, опираясь на результаты инструментальных исследований и оценки всех симптомов эндокринной офтальмопатии и объективных признаков, может поставить точный диагноз.

Симптомы эндокринной офтальмопатии

Тиреотоксический экзофтальм проявляется клинически в виде
незначительного истинного или ложного выпячивания глазных яблок,
ретракцией верхнего века, за счет которой отмечается расширение глазной
щели, небольшого дрожания закрытых век и недостаточной конвергенции.
Морфологических изменений в ретробульбарных тканях не обнаруживается.
Объем движений окологлазных мышц не ограничен, глазное дно – без
изменений.


Для отечного экзофтальма характерно двусторонне поражение
глазных яблок, происходящее чаще в разные временные отрезки, с
интервалом до нескольких месяцев. В течении этой формы эндокринной
офтальмопатии выделяют три стадии.

1. Стадия компенсации. Начало заболевания характеризуется рядом
специфических симптомов, а именно, с утра наблюдается небольшое
опущение верхнего века, которое к вечеру исчезает. Глазная щель
закрывается полностью. С течением времени частичное опущение века
трансформируется в стойкую ретракцию (сокращение) за счет спазма и
длительного повышенного мышечного тонуса, что приводит к контрактуре
мышцы Мюллера и верхней прямой мышцы глаза.

2. Субкомпенсаторная стадия. Наружной угол глазной щели и
участок вдоль нижнего века поражаются белым хемозом, повышается
внутриглазное давление и развивается отек окологлазных тканей
невоспалительного характера. Пучеглазие нарастает очень быстро, глазная
щель перестает закрываться полностью.

3. Декомпенсаторная стадия. Характеризуется резким усилением
симптоматики. Развивается большая степень пучеглазия, глазная щель
совсем не смыкается из-за отека век и окологлазной клетчатки. Глаз
обездвижен. Наблюдается развитие оптической нейропатии, переходящее в
атрофию зрительного нерва.

Эндокринная миопатия поражает чаще всего оба глаза, встречается
обычно у мужчин на фоне гипотиреоидного или эутиреоидного состояния.
Начало патологического процесса проявляется двоением в глазах,
интенсивность которого имеет тенденцию к нарастанию. Затем
присоединяется экзофтальм.

Отека окологлазной клетчатки при этой форме
эндокринной офтальмопатии не наблюдается, но утолщаются прямые
глазодвигательные мышцы, что приводит к нарушению их функции и
ограничению в отведении глаз кнаружи, вниз и вверх. Инфильтративная
стадия при этой форме эндокринной офтальмопатии очень кратковременная, и
уже через несколько месяцев наблюдается фиброз тканей.

Пучеглазие при офтальмопатии Грейвса необходимо дифференцировать с
ложным пучеглазием, которое может возникать при воспалительных процессах
в глазнице, опухолях и значительной степени близорукости.

Эндокринная офтальмопатия – классификация

Существуют несколько видов классификаций эндокринной офтальмопатии. В
отечественной медицине наиболее распространена классификация по
В.Г. Баранову, согласно которой выделяют степени эндокринной офтальмопатии, сопровождающиеся определенными клиническими проявлениями.

– 1 степень характеризуется небольшим пучеглазием (до 16 мм),
умеренным отеком век, без нарушения функции глазодвигательных мышц и
конъюнктивы;

– 2 степень сопровождается умеренно выраженным экзофтальмом (до
18 мм), существенным отеком верхнего и нижнего века, а также
конъюнктивы, и периодическим двоением в глазах;

– 3 степень. Для неё характерен выраженный экзофтальм (до 21
мм), невозможность полного смыкания век, эрозии и язвы на роговице,
ограничение подвижности глазного яблока и признаки атрофии зрительного
нерва.


Также на практике часто используют классификацию эндокринной
офтальмопатии А.Ф. Бровкиной, основанную на выраженности глазной
симптоматики, и включающую в себя три основные формы заболевания: тиреотоксический экзофтальм, отечный экзофтальм и эндокринная миопатия.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Личный блог офтальмолога